病歷與證明申請

申請資格 與 相關證明文件

【病人本人申請】

【委託代理人申請】

【未成年人資格申請】

【往生者資料申請】

申請人如非病人本人，其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證、駕駛執照、健保卡等有照片之正本與被委託人身分證正本方得申請。

相關證明文件下載

病歷資料複製委託書下載
委託保險公司查詢病歷資料同意書下載
無法親自就醫切結書下載
慢箋一次領全部用藥切結書下載

門診診間 及 放射科櫃台

• 申請時間:
  週一至週五：上午 8:30~12:00 下午 14:30~17:00 晚上 18:30~21:00
  週六:上午 8:30~12:00
• 申請程序:
  || 門診,主治醫師門診(無須收掛號費)。
  || 放射科櫃台,申請拷貝X光片(無須收掛號費)。
• 領取地點:
  || 門診,一樓櫃台取件,若有X光片至放射科櫃台取件。
  || 放射科,櫃台取件。

一樓批價櫃檯

• 申請時間:週一至週五：上午 8:30~12:00 下午 13:30~17:00 晚上 18:30~21:00
• 申請程序: 一樓批價櫃台皆可申請(無須收掛號費)。
• 領取地點: 攜帶證件至醫療大樓一樓服務台「複印病歷申請/領取處」取件。

收費標準

• 病歷及報告影本: 基本費200元(10張以內)，每加印一張加收5元。
• 彩色檢查報告及外傷照片列印: 基本費200元(5張以內)，每增加一張加 40 元。
• 光碟片: 光碟片單項檢查200元，第二至六項檢查每增加一項增加50元，
  七項以上檢查為500元，超過一片光碟，每片加收100元。
• 中文病歷摘要:每科每份650元、7-14工作天取件。
• 自付郵寄費用: 郵寄便利袋60元。

發布單位

台北分院醫事組108.02.20