院所選單
病歷與證明申請
病患申請病歷影本及拷貝X光片作業流程
申請資格 與 相關證明文件
【病人本人申請】
身分證、駕駛執照、健保卡等有照片之正本使得申請。
【委託代理人申請】
(1) 病人有相片身分證明件正本
(2) 代理人身分證件正本
(3 )病人之委託同意書。
(2) 代理人身分證件正本
(3 )病人之委託同意書。
【未成年人資格申請】
由法定代理人申請
(1)法定代理人身分證件正本
(2)法定代理人與病人之 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。
由代理人申請
(1)法定代理人身分證件正本
(2)法定代理人與病人之間證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)
(3)法定代理人之委託同意書
(4)代理人身分證件正本。
(1)法定代理人身分證件正本
(2)法定代理人與病人之 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。
由代理人申請
(1)法定代理人身分證件正本
(2)法定代理人與病人之間證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)
(3)法定代理人之委託同意書
(4)代理人身分證件正本。
【往生者資料申請】
(1)具繼承權者身分證件正本
(2)與病人之關係證明文件
(3)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
※ 本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書,代理人身分證件正本。
(2)與病人之關係證明文件
(3)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
※ 本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書,代理人身分證件正本。
申請人如非病人本人,其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證、駕駛執照、健保卡等有照片之正本與被委託人身分證正本方得申請。
相關證明文件下載
門診診間 及 放射科櫃台
- 申請時間:
週一至週五:上午 8:30~12:00 下午 14:30~17:00 晚上 18:30~21:00
週六:上午 8:30~12:00 - 申請程序:
|| 門診,主治醫師門診(無須收掛號費)。
|| 放射科櫃台,申請拷貝X光片(無須收掛號費)。 - 領取地點:
|| 門診,一樓櫃台取件,若有X光片至放射科櫃台取件。
|| 放射科,櫃台取件。
一樓批價櫃檯
- 申請時間:週一至週五:上午 8:30~12:00 下午 13:30~17:00 晚上 18:30~21:00
- 申請程序: 一樓批價櫃台皆可申請(無須收掛號費)。
- 領取地點: 攜帶證件至醫療大樓一樓服務台「複印病歷申請/領取處」取件。
收費標準
- 病歷及報告影本: 基本費200元(10張以內),每加印一張加收5元。
- 彩色檢查報告及外傷照片列印: 基本費200元(5張以內),每增加一張加 40 元。
- 光碟片: 光碟片單項檢查200元,第二至六項檢查每增加一項增加50元,
七項以上檢查為500元,超過一片光碟,每片加收100元。 - 中文病歷摘要:每科每份650元、7-14工作天取件。
- 自付郵寄費用: 郵寄便利袋60元。
發布單位
台北分院醫事組108.02.20