病歷與證明申請

院所選單

病患申請病歷影本及拷貝X光片作業流程

申請資格	病患本人、家屬、法定代理人或委託人申請人如非病人本人，其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證、駕駛執照、健保卡等有照片之正本與被委託人身分證正本方得申請病歷資料複製委託書病歷資料複製申請單
流程	申請複製病歷或放射科影像（如 X 光片拷貝、超音波等），可於（診間）向醫護人員提出申請，開立複製申請單，確認範圍與張數。或，請病人或委託人至櫃檯填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數。申請時間週一至週五：上午 08:30-12:00 下午 13:30-17:00 （夜間與週六門診時段僅提供申請，三至七日內以電話通知至批價櫃檯繳費取件）
取件地點	申請人請先至櫃檯繳費，影印病歷單張者於批價櫃檯取件開立診斷書（單科）者，請至櫃檯領件放射科影像請至放射科領取
工作時間	複製病歷摘要、就醫記錄、檢查 ( 驗 ) 報告單、影像及 X 光片拷貝張約需等候 30 分全本病歷影印需 3-7 個工作天中文病歷摘要 14 天
收費	病歷複製本基本費 200元（10張內），每增加一張加 5 元中文病歷摘要：500元/科、7-14工作天取件彩色報告基本費 200元(含5張)，每增加一張加40元影像收費標準：光碟片單項檢查200元，第二至六項檢查每增加一項增加50元，七項以上檢查為500元，超過一片光碟，每片加收100 元複製電子病歷收費標準：光碟片每張200元，超過一片光碟，每片加收100元自付郵寄費用：郵寄(限掛)70元、快捷120元。甲種診斷(訴訟)證明書15,00元，限本人申請，1-2工作天取件甲種診斷(兵役)證明書600元，限本人申請，1-2工作天取件乙種診斷證明書100元／張，1-2工作天取件英文診斷證明書300元／張，1-2工作天取件免費勞保義肢給付證明書勞、農保傷病證明書100元，限本人申請重大傷病診斷證明書100元勞工／農民／公務人員殘廢診斷書500元/份，限本人申請死亡證明30元，當日即可取件
其他非惠和醫院可開立項目	因本院為地區醫院，部份證明書無法開立（如巴氏量表），請病患改至符合資格之醫療院所門診追蹤後辦理；依法不得於惠和醫院就診後直接回台中總院要求開立證明。 • 醫療費用明細50元，1-10工作天取件。