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糖尿病人應慎防足部危機

糖尿病糖尿病足周邊粥狀動脈硬化血糖控制減壓輔具

撰文/中國醫藥大學附設醫院 復健部 韓亭怡醫師

糖尿病是胰臟製造的胰島素不足或功能不良，導致血糖濃度升高的一種代謝疾病。目前全球糖尿病人口約有3億8000萬人，而臺灣約有200多萬人罹患糖尿病。因糖尿病足部潰瘍所造成的截肢，是非意外性下肢截肢最常見的原因。

糖尿病人應慎防足部危機

糖尿病足部潰瘍的危險因子

每位糖尿病人約有25%的機率會出現足部潰瘍，具有下列危險因子的糖尿病人更容易發生足部潰瘍，必須提高警覺：

曾接受截肢手術
曾有足部潰瘍病史
已有周邊神經病變
已有足部畸形
已有周邊血管疾病
有視力障礙
已有糖尿病性腎臟病變（特別是洗腎病人）
血糖控制不良
抽菸

糖尿病人截肢的病程演變

依據2009年的健保資料，臺灣每年約有千分之3的糖尿病人接受各式截肢手術。造成糖尿病足最主要的成因是神經病變及周邊動脈阻塞疾病，由於運動神經異常，糖尿病人的足部肌肉無力、平衡變差，甚至有足部畸形，此時生物力學的變化使得壓力集中於某些部位，容易導致足繭甚至壓瘡。壓瘡一旦生成，又因感覺神經異常，病人感覺不到足部創傷的疼痛，傷口若未及時獲得適當處理，因而發生感染，將逐漸造成嚴重的組織壞死，如果治療無效，最後只好截肢。

此外，自主神經病變會使足部汗腺與油脂腺的分泌減少，導致皮膚容易破損及感染。周邊粥狀動脈硬化在糖尿病人的發生率也比一般人高出近兩倍，由於動脈內徑狹窄，血流量減少，遠端肢體得到的養分及氧氣不足，從而引發疼痛痠麻、間歇性跛行、慢性潰瘍及肢體壞死。

如何有效預防糖尿病足？

綜上所述，嚴格的血糖控制、定期檢視有無足部傷口及潰瘍並及早治療、每年至少1次的周邊動脈評估及使用具有良好減壓效果的足部輔具及鞋具，都是防治糖尿病足的重要措施。

在此原則之下，糖尿病人應每日以溫水洗腳；經常檢視足部，觀察有無腫脹、發紅、水泡、劃傷、出血或指甲問題；若足部容易乾裂，可塗抹乳液保濕；穿鞋前，檢查鞋子及鞋墊有無變形不平整及異物（如：小石頭）的存在。即使尚無神經病變、周邊動脈疾病及足部變形的糖尿病人，仍建議每年做1次足部評估。

穿一雙舒適合腳的好鞋子

曾有研究指出，糖尿病人會發生足部創傷，主要是因為腳與鞋子磨擦，其次才是外傷造成，因此平時應避免裸足行走，要穿著包覆良好的鞋子，並注意足部的清潔衛生與保養，以避免足部潰瘍形成。

在選擇鞋子時，美國足踝骨科醫學會對糖尿病人有下列建議：

避免穿太緊太小的鞋子。
鞋面材質要柔軟，前足部位要比較深以便容納趾頭和前蹠。
穿著新鞋時，應在5-10分鐘後脫下，觀察是否有鞋子太緊致使足部發紅的現象。穿新鞋的第1天，每半小時就要重複觀察。
輪流穿所有的鞋子。
請醫師建議適合的鞋子。

何時應選用客製化鞋具？

如果足部已經產生變形或是出現潰瘍前期的徵兆，就應考慮使用治療鞋、客製化鞋墊或足趾裝具。早期選用適當的鞋具可以有效降低日後傷口照護、手術清創甚至截肢等醫療相關花費。若要達到預期的最佳效果，必須依照患者足部形狀與病況進展，因人而異的客製化選配不同鞋具。

治療方式視個人情況而定

一旦足部潰瘍發生，根據不同的糖尿病足表現，處理方式也不盡相同。如果沒有周邊動脈疾病，只是輕微感染的小傷口，可在門診進行傷口換藥及口服抗生素治療；如果傷口大且感染嚴重，常需住院注射抗生素並透過手術清創移除壞死組織；萬一併有周邊動脈疾病，可能還需要經由導管進行經皮穿腔動脈血管成型術或外科手術來治療。

糖尿病足部潰瘍是一個複雜的疾病，除了血糖控制不良之外，多種危險因子如神經病變、周邊動脈疾病、抽菸等，都會使得足部潰瘍更容易發生。一旦有了足部潰瘍，透過跨專業領域的團隊合作，結合抗生素治療、即時的外科清創、傷口照護、促進患部的血液灌流及適當的足部減壓，才能得到滿意的治療成果。

適合的輔具及鞋具很重要

在治療過程中，還需要藉由適當的鞋具或裝具，將傷口附近的壓力重新調整，分散至較大的面積，以減少足部傷口周圍的壓力承載。此一過程對促進足部潰瘍的癒合，扮演著相當重要的角色。

依據發生位置，糖尿病人的足部潰瘍可分為足底潰瘍及非足底潰瘍。因為行走或站立等姿勢會直接對足底造成壓迫，因此足底潰瘍在治療上更強調足部輔具及鞋具的使用。根據2017年臺灣糖尿病足照護指引的建議，在沒有局部缺血或無法控制的感染時，高度建議使用不可拆式及膝高度輔具與不可拆式助行鞋，以促進前足足底神經性潰瘍的癒合。若傷口有大量滲液、輕度感染、輕微周邊血管疾病或病人無法接受不可拆式輔具，可選擇可拆式及膝高度的助行鞋。如果發生的是非足底潰瘍，且未伴隨缺血或感染，則可考慮以修改鞋子、暫用鞋具、足趾分隔墊片或其他裝具來減壓。