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撰文．圖/中國醫藥大學附設醫院 內科部心臟內科加護病房 陳大隆主任

19歲青年，住院前幾日即有感冒症狀，包括發燒及肌肉痠痛，也偶有間歇胸痛。來到醫院時，心肌酵素異常升高，強烈懷疑是急性心肌炎，但因無法完全排除流感，所以先住進加護病房並給予抗流感針劑。經過治療，發燒緩解且追蹤心臟功能皆為正常，住院3天後順利痊癒出院。

35歲男子，因為近日有明顯的噁心、嘔吐和腸胃不適而到急診。他在急診室剛掛完號就跑去上廁所，緊接著突然失去意識昏倒在地。經當場急救並放置葉克膜體外心肺循環機，緊急安排心導管檢查發現冠狀動脈正常，故強烈懷疑是猛爆性心肌炎。追蹤他的心臟功能，只見幾乎是動也不動，且有明顯的心室頻脈，這時除了以葉克膜體外心肺循環機支持外，亦給予升壓劑及抗心律不整藥物，並以強效抗生素及抗流感針劑治療可能的感染，同時使用免疫球蛋白來增強免疫及提高病毒廓清率。可惜經過積極搶救，他還是瞳孔放大、腦水腫與腦出血，3天後宣告不治。

急性心肌炎的預後差異極大

這兩位病人，同樣是相對年輕，同樣是有些感冒或腸胃道症狀，同樣沒有心肌梗塞，但一位在觀察3天後即健康出院，一位全力搶救3天仍撒手人寰。這就是急性心肌炎可怕的地方，亦是難以捉摸的地方。

患者通常會先出現感冒徵兆

急性心肌炎大多數是因為病毒突然入侵心臟肌肉造成的。未成年者以腸病毒居多，成年人則通常找不到確切的病毒源，只有在流感流行期會發現有些是流感病毒所致。因為是病毒感染所致，所以一旦有了急性心肌炎，或多或少會在幾天前甚至1-2週前就有感冒的徵兆。

現在已經很少針對急性心肌炎做心肌切片，如果做了心肌切片，會在切片上看到許多的淋巴球浸潤。一旦診斷是急性心肌炎，可在急性期前兩天注射免疫球蛋白來幫忙廓清病毒的攻擊。

若有必要應儘快啟動葉克膜

急性心肌炎會造成程度不一的心臟功能受損，其中半數患者受損輕微，往往觀察即可，但是另一半病人由於心臟功能受損嚴重，會出現肺積水及心律不整。肺積水可能嚴重到需要呼吸器支持，心律不整則從心房顫動、房室阻斷到致命的心室頻脈皆有可能發生。

這時除了積極的維持血壓及使用抗心律不整藥物以外，葉克膜體外心肺循環機能否及早介入是成功解救的關鍵。葉克膜體外心肺循環機介入的時機要依照病人心臟受損的輕重與快慢來決定，若有需要，越快越好。等病人度過急性期且心律不整較為穩定，也可輔以強心劑來加速心臟的恢復。當病人心臟功能恢復，通常可以在1週內就移除葉克膜體外心肺循環機，少數病人無法如預期的恢復，就要考慮以人工心室輔助器來等待換心或植入人工心臟。

猛爆性心肌炎如同強颱來襲

急性心肌炎好比強風豪雨，或多或少會造成心臟的損傷。若心臟急性損傷嚴重，心臟衰竭的速度太快，必須儘早使用葉克膜體外心肺循環機等待心衰竭恢復以度過難關。日後也要提早給予血管張力素轉化酶抑制劑與乙型阻斷劑來穩定心臟衰竭，以免惡化成擴張型心肌病變甚至要換心的地步。

急性心肌炎有1成是猛爆性心肌炎，就好比強颱來襲，一定要在第一時間啟動葉克膜體外心肺循環機幫忙支撐，方可維持器官灌流，尤其是維持足夠的腦灌流來確保病人清醒。此外，病人因為心臟通常來不及擴大就直接失去收縮力，極易引發心律不整，尤其是致命的心室心律不整，所以需要非常積極地治療。

急性心肌炎不是急性心肌梗塞

急性心肌炎和急性心肌梗塞的機轉完全不同。急性心肌炎是心肌受到某種病毒攻擊所致，由於自體免疫失調的關係，通常發生於較年輕的病人。急性心肌梗塞則導因於高血壓、高血脂、高血糖等代謝異常，通常發生於較年長的病人。值得一提的是，由於飲食西化導致急性心肌梗塞有年輕化的趨勢，若懷疑心肌炎但無法完全排除心肌梗塞，也可以安排心導管檢查。

醫師的叮嚀

避免感冒當然是預防急性心肌炎最好的方法，所以在季節轉換的時候要注意早晚溫差，確保衣物厚薄適中。高危險群要記得接種流感疫苗，如果已經有了感冒、流感或腸胃炎，更應積極就醫接受完整治療，同時好好在家休息，避免到人多聚集的公共場所，飲食要均衡，適當補充蛋白質與維生素B、C，以及多用肥皂洗手。作息規律也很重要，盡量不要熬夜，不要過度疲勞，並且經常保持愉快的心情。如此多管齊下，才能降低急性心肌炎發生的機率。

資料來源 : 中國醫訊第182期