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頭頸癌治療後的復健提高生活品質必做

頭頸癌口腔癌復健貼紮術治療吞嚥障礙

撰文．圖/中國醫藥大學附設醫院 復健部 吳威廷醫師

中國醫藥大學附設醫院即將在癌症中心趙坤山院長，耳鼻喉部頭頸腫瘤科花俊宏主任、喉科鄒永恩主任，以及復健部孟乃欣主任帶領下，整合耳鼻喉部、復健科與相關治療科系，成立可提供頭頸癌病友後續照護與處置的中心，並藉助美國首屈一指安德森癌症中心的豐富經驗與指導，服務廣大病友。

頭頸癌治療後的復健提高生活品質必做

頭頸癌治療後可能遇到的問題

頭頸部癌症常見的有口腔癌、顏面部腫瘤、喉癌、食道癌與甲狀腺癌等。病人接受外科手術移除癌細胞，並依照腫瘤侵犯程度斟酌給予淋巴清創處理後，多半還會與血液腫瘤科醫師討論，選擇進行化學治療、放射線治療或兩者合併處理。

患者經過上述治療處置，經常遇到的問題包括傷口周圍疤痕組織硬化、軟組織纖維化、周圍淋巴水腫、肌肉攣縮、肌筋膜疼痛症、嘴巴難以張開與吞嚥障礙等。這些問題除了影響美觀，也會因為疼痛攣縮而明顯降低生活與睡眠品質，吞嚥障礙則會使患者失去正常飲食的樂趣，並且增加營養不良、肺炎感染等風險，這對於化療與放療後體能狀況變差的患者無疑是雪上加霜。

因此在頭頸癌治療後，醫師會依照患者狀況安排不同的復健。各種狀況的復健說明如下：

傷口周圍疤痕組織硬化、軟組織纖維化

患者幾乎多會出現這種狀況，主因在於術後的疼痛與腫脹會使他們不敢活動，並且種種治療也會傷害細胞，造成細胞壞死或疤痕組織增生，要改善此一現象，最重要的是進行主動與被動柔和的活動，方法有二：

患者的運動角度要達到極限值，但此時傷口處的感覺最好只是緊緊的酸脹感，頂多是有微微的疼痛感，才不會破壞傷口的癒合。
在疤痕組織與硬化腫脹處柔和的按摩，按摩方向是沿著皮膚紋路橫向或直向的穩穩推展，然後撐住約3-5秒，而非在原位繞圈圈式的按摩。若表皮乾燥可以斟酌塗抹乳液等來潤滑，減少不適感。

周圍淋巴水腫

周圍淋巴水腫往往會造成患處緊繃與運動障礙（學理上的分級如表1）。處置方式乃依照淋巴分布走向，先輕度按摩鬆緩組織後，再將水腫依照淋巴走向推往身體近心端，名為「淋巴導引治療」，尤其著重在鼻翼兩側、嘴角兩側、下頷關節、耳後、胸鎖乳突肌周圍等處。

表1：淋巴水腫分級

單純依靠此法的效果雖然不差，但無法持續太久，所以水腫周圍鄰近的肌肉、關節等，必須要進行各個角度的主動運動，藉由遠處肌肉活動對病灶遠端淋巴組織壓迫所產生的壓力差，強化病灶近端的淋巴引導。

另外，亦可運用類似燙傷病患的處理方式，選擇自費使用壓力衣或面罩來壓迫水腫，改善疤痕硬化等問題，或者自費採用肌能系貼布進行貼紮術治療。此法於國外盛行已久，對於水腫的引流效果甚好，但因貼在頭頸部較易引人注目，且經過治療後的表皮有的會很乾燥有的則很敏感，所以必須依患者情況斟酌選用（圖1-圖3）。此外，針灸治療對消除水腫亦有幫助。

實例說明（圖1-圖3）

一位年輕男性，口腔內緣被診斷出有癌細胞。磁振造影與骨頭掃描顯示並無遠處轉移與淋巴轉移。病人接受了腫瘤切除、部分下頷骨切除、頸部部分淋巴廓清術與皮瓣修補。術後第10天，頸部僵硬及傷口周遭腫脹疼痛，甚至需要使用針筒抽吸腫脹處的淋巴液，因而照會復健科尋求協助。

病人臉頰在觸診時有壓痛感，水腫明顯，而其上、中斜方肌有肌激痛點合併抽搐表現。除了施行淋巴引流導引術，給予伸展技巧衛教與藉由主動式關節活動，幫助他放鬆筋膜外，另外使用一條兩格半爪型六分支貼布包覆臉部，一條兩格爪型四分支貼布包覆最腫的區域（圖1綠色箭頭處），拉力皆使用15%。上面兩條貼布在處理時，皆要讓病人的頭轉向對側與傾向對側。

病人由於手術關係，臉部與頸部無法常常清理，即便使用酒精清理數次之後，貼布仍無法充分與皮膚密合，於是再以另一條爪型貼布來補強與固定，接著用一條四格針對斜方肌給予抑制貼法，拉力採25%，同時用一條三格半拉力20%的Y型貼布，提供頭頸部伸肌肌群支撐與功能促進。

P53.圖1、圖2：最腫處若排除了腫瘤擴散的疑慮（綠色箭頭處），則可用爪型貼布包覆

肌肉攣縮、肌筋膜疼痛症

手術後及放射線治療後，若出現肌肉攣縮或肌筋膜疼痛症，可針對緊繃的地方，在確定該處無腫瘤擴散的疑慮下，以局部電療與熱療等儀器進行止痛、組織軟化、強化循環等治療。若有親人在側，可請他們施行深部摩擦性按摩，亦即以手指在肌激痛點處與緊繃帶上，進行垂直橫跨肌肉長軸纖維的按壓法。

患者也可合併使用等長收縮後再放鬆的技巧，以最大肌力的1/4左右，等長收縮有肌激痛點的肌肉，幾秒鐘後放鬆，以解除肌筋膜疼痛，並增加局部循環。放鬆後，由他人徒手將肌肉稍微牽拉後，再完全放鬆。已被拉長的肌肉需要一再重覆上述過程，即「等長收縮、放鬆、牽拉、再放鬆」。此一方法難度較高，須在專業醫療人員指導下進行。

嘴巴難以張開

嘴巴難以張開，清理不易，容易造成齲齒、牙周病，乃至進食困難等問題，建議患者使用刺激性較小的漱口水，常常漱口清理，並自備小冰棒做口腔內的刺激按摩，可強化與軟化組織。

患者亦可在下頷關節以熱敷、冷敷交替治療。方法是用熱敷包在關節處熱敷5分鐘後，再用冷敷包冷敷5分鐘，如此交替3-5個循環，並搭配自行開口、閉口等關節活動。熱冷交替的目的是避免熱敷後局部水腫導致的明顯不適，但若患者使用後發現熱敷不會造成水腫，則可單純使用熱敷，但一次熱敷時間不宜超過5分鐘，中間必須間隔休息一下，避免燙傷。

若患者狀況許可，需練習張口牽拉運動，比如以手或壓舌板柔和且穩定的將不易張開的嘴巴拉開。進行此法時，要戴上手套，並且塗抹潤膚液於嘴角，以防受傷。

吞嚥障礙

吞嚥障礙的類型有很多，如果是因為舌頭活動不良造成食物在口腔後送困難，可以請患者盡量將舌頭伸出，再用戴著手套的一隻手抓握，替舌頭做進退交替的運動；也可以直接調整食物質地，選用病人可以吞嚥的質地種類，市面上有不少增稠劑一類的產品可供選用（如：快凝寶、吞樂美等）。

多數患者在放療過後，因為破壞了唾液腺分泌，所以越是乾硬的食物越難吞嚥，這有時不易克服，需要請復健科的語言治療師給予專業的處方與訓練，才能漸漸進步。若是患者喉部肌肉無力，則須依照吞嚥障礙的種類，搭配各式吞嚥訓練，比如姿勢調整、乾吞練習、孟德爾森式吞嚥手法等，必要時還須安排吞嚥攝影檢查來確定。